北京协和医院心内科教授 方 全

 
　　识别猝死高危患者并非易事

　　近30年来，美国冠心病的死亡率有了明显的下降，但心脏猝死的发生率却无明显下降，超过60%的冠心病死亡为心脏性猝死，约2/3猝死发生在医院外。由于心脏猝死具有高发生、低存活、难复苏的特点，因此其中仅有5%～10%的人能够经过复苏而存活。

　　与美国相比，我国心脏猝死的形势更为严峻，心脏猝死患者的数量达到约54万。一方面，由于院外复苏技术未得到普及，成功复苏的患者寥寥无几；另一方面，能挽救心脏猝死患者的埋藏式心脏除颤复律器（ICD）在我国的年植入量不足1000台。而在美国，每年的ICD植入量高达20万台。

　　问题在于，要识别猝死高危患者并非易事。关键在于需要了解哪些情况容易使患者发生猝死。大量的研究显示，心脏功能减退的心衰患者更容易发生心脏猝死。

　　哪些人容易发生心衰

　　冠心病患者  造成心功能减退和心力衰竭的最常见原因是冠心病及心肌梗死。因为供应心脏血液的血管发生阻塞可造成心肌缺血甚至坏死，所以冠心病患者平时可能会有胸痛的症状。这种胸痛常常发生在劳累和情绪激动、紧张时，休息多能使胸痛缓解，一般不超过5分钟。使用硝酸甘油能使疼痛迅速缓解。疼痛有时可以放射到其他部位，因而表现各异，如牙痛、嗓子发紧、左上臂内侧疼痛不适和明显的疲软。当冠状动脉的血管突然阻断时就会造成急性心肌梗死。此时如果不能及时有效开通闭塞的血管，将造成大量心肌坏死。

　　不论是长期慢性严重心肌缺血，还是突然发生的主要冠状动脉阻塞，都能造成心脏功能减退和心衰。这将为日后严重心律失常和心脏猝死埋下隐患。

　　高血压和心肌病患者  长期的高血压和心肌病等能造成心脏扩大和心力衰竭，从而使患者成为容易发生心脏猝死的高危对象。

　　如何识别高危患者

　　多年来的研究发现，有些检查有助于发现心脏猝死的高危患者：

　　1.心电生理检查诱发室速。

　　2.心律变异程度减少。

　　3.信号平均心电图显示晚电位阳性。

　　4.微伏T波电交替。

　　5.为左心室功能减低和心衰者进行心脏超声检查。

　　虽然上述指标对猝死风险的识别有一定价值，但是更多的研究显示，左心室功能减低和心衰对心脏猝死的预测具有最为可靠的预测价值。研究显示，左心室射血分数＞50%的患者心脏猝死的发生率仅为1.4%。随着左心室射血分数逐渐下降，心脏猝死的风险明显增大，41%～50%时为2.8%，31%～40%时为5.1%，≤30%时高达7.5%。因此，应对有心衰表现的患者进行心脏超声检查，以期发现心功能减退的患者。

　　除颤：预防猝死的有效手段

　　造成心脏猝死的最常见原因是室性心动过速和室颤，因此，抢救猝死最重要的方法是立即除颤。如果把能够除颤的ICD植入患者体内，当发生心律失常时，ICD就能自动识别并在瞬间放电除颤，使患者转危为安。

　　多年来，通过大量对ICD与药物治疗效果进行比较的研究，已经显示出ICD能更为有效地预防猝死。它不但能用于冠心病等缺血性心脏病引起的心力衰竭和猝死的预防，对非缺血性心衰猝死的预防也同样有效。